事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0534A964A75DE243
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋にはリオナ錠を(朝2錠、昼2錠、夕2錠)と記載され用量欄に12錠との指示があった。整形外科から転科時には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544413B470A5EAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者が血糖測定・インスリン投与を忘れていた ・配膳後すぐに声かけができなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08983D8B971B7C93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B267371892E60A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左化膿性肘関節炎で洗浄デブリードマン+創外固定を行い、連日バンコマイシン投与していた。 翌日のバンコマイシンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F86CB8CEBE56AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医(研修医)より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A58D699147EE601
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は造影CT予定であったため、当事者は、造影ルートの確保を行った。一時的ルートであり、肘に確保したため、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE4A304E2561FEB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者は、当該患者の受け持ち看護師より緩和ケアチーム介入依頼を受けていたため薬剤師と共に別々のカルテで情報収集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16003F2566B98D4F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
60歳代の多発性骨髄腫の患者。 ステロイド静注、高カロリー点滴にて血糖チェック(スケールA)を運用していた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160C14C5024FEDC8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時30分、昼食の配膳時に配薬をおこなおうと配薬ボックスを確認するが、担当患者の配薬ボックスが空になっていた...