事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B275FA7B342374
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時のアミカマイシン１０ｍＬ側管点滴の速度指示が２０ｍＬ／Ｈを１０ｍＬ／Ｈで実施、開始１５分後に父が他看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7437923989C8D4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は仙骨褥瘡のため入院し加療を行っていた。患者は糖尿病の既往歴があり、内分泌・代謝科の指示でヒューマログをス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7CE557CA9714C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C3274F602EF511
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の投与速度間違いあり。０時より、点滴が２４時間２０００ｍLから５００ｍLへと減量されており、本来ならば時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1384F701DB1B8C52
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の点滴（フィジオ３５輸液、ビタメジン静注）を０時５分に交換する。１時３０分に深夜帯看護師が巡視時に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147E84D7927F94D5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム５００ｍＬ、メイロン、ＫＣＬを６時間かけて点滴するよう自然滴下で開始した。開始から２時間後、投与速度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344660A72D9E75EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肛門科外来で医師が診察時、患者Ａに患者Ｂの名前で処方箋を発行した。患者Ｂに処方はなかった。 また、他の医師がロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CDBFEDD1E85CB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ１号輸液を１０ｍＬ／ｈで投与中の患者に対して、０時交換の点滴が交換されていなかった。同じ点滴が３３時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44A1482B93A12091
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼薬を溶解し忘れ点眼した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47825EB2A935BA14
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前インスリンをナースステーションで準備したところ、インスリン注射箋を見間違え、注射箋と異なったインスリンの...
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