事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025EBEC87C217FDC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリン交換時、ルートを輸液ポンプに装着せずにクレンメを開けてしまい、全開投与で50mLほど投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D32C629B3D271F4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は心不全・気管支喘息にて入院。フロセミドを輸液ポンプにて持続9mL/h投与中であった。日勤帯で抗生剤投与あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147E84D7927F94D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム500mL、メイロン、KCLを6時間かけて点滴するよう自然滴下で開始した。開始から2時間後、投与速度が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190AFC3666981C4D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時30分、日勤担当看護師Aは、癌性疼痛緩和目的で入院している患者の皮下注射針の刺し換えをしようと思った。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35B552114E4674E4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院にて、朝分トレシーバ実施後ペンが異なっていることに気づく。外来にてセット時に間違えたが、入院後も数日間気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D7177A73F915CD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病の患者で、プレドニン内服中のためヒューマリンR50単位+生食50mLをシリンジポンプを使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EFA831F5C1CD21B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化のお薬であり分包装置で作成したが、薬を撒き忘れていた。 監査した薬剤師も薬が1種入っていないのに気がつか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40B9F96B86A8B3C2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後12時頃アンプルピッカートラブルにて調剤中断したため、15時頃処方箋・ラベルを再発行し手作業で調剤を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48336684989A3FC0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動散剤分包機を使用した薬剤の分包が均一に行われていなかったものを、気づかずに払い出してしまった。 患者家族よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48E63312DDA391CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前のヒューマログ16単位を打つ予定であったが、14単位で打ってしまった。ヒューマログを打つ際にスタッフも一...