事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2F475E5A5BF02
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン:禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038AD2AF9CC07E5D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の1つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04668D5E6DBCD29A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全にて維持透析中の患者。てんかんの既往がありデパケン錠200mgを朝夕と各2錠ずつ内服している。左大腿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0946D4FC53155FEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で点滴を合わせる際、点滴カートから点滴を出す際、臨時箋が何枚も重なっており、6時のチエナム0.5gキット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09637E2A49D02EB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の退院時に臨時処方でワセリンが処方されていることに気づかず、退院処方のみを渡し患者は退院した。退院後に渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D74AFA40E32603
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
週末のTPNは、薬剤科で調剤、病棟で保管し、接続時にビタミン剤を混注するルールとなっている。混注する必要がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB311F907014290
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1C155B994E5A01
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジェノトロピンゴークイック注用12mgのところに5.3mgを調剤した(院外薬局の事例)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD4E7A816FD68B1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
A型インフルエンザ肺炎で入院中の80代男性。認知症あり。既往に糖尿病あり、自宅で毎食前にノホ゛ラヒ゜ット5単位...