事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
253件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0065BB0A9CFF7B12
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B58791214469D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右感音性難聴で入院している患者。17時から翌17時までの点滴、ソルデム3A輸液500mL 20mL／hで投与指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0251F0C2ABE09BB5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
舌癌で、切除術、頸部郭清、気管切開後の患者。9時、20時で抗生剤の点滴を行っていた。 抗生剤終了の指示があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025EBEC87C217FDC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリン交換時、ルートを輸液ポンプに装着せずにクレンメを開けてしまい、全開投与で50ｍＬほど投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039B0DEB634F4940
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肝炎で入院中の患者。 18：30 夕の内服（アローゼン顆粒、ファモチジン20mg1錠、ラグノスゼリー１筒）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B0529500A31949
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術３日前から抗凝固剤の内服を休薬していた。処方されたプレタールの休薬について処方箋への転記を忘れてしまったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D1AF00C0E9B034
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回の入院時に開始となったプレドニンを自己管理としていた。飲みきり終了予定であったため、残薬を確認したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A58D699147EE601
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は造影CT予定であったため、当事者は、造影ルートの確保を行った。一時的ルートであり、肘に確保したため、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7437923989C8D4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は仙骨褥瘡のため入院し加療を行っていた。患者は糖尿病の既往歴があり、内分泌・代謝科の指示でヒューマログをス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC37E6DE4977476
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時に点滴の完了アラームで訪室すると、2時に速度40mL/hで更新したはずのソルアセト500mLの残がなくなっ...
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