事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
391件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0046AD3D2C659123
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤を24時間かけて末梢ルートから持続点滴中の患者。3時に巡視した際には漏れ等がないことを確認した。3時4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0138C75AF2D1EAE2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病のある80歳台の患者。夕よりスライディング（ヒューマリンR）の指示へ変更となっていた。血糖4検の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B58791214469D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右感音性難聴で入院している患者。17時から翌17時までの点滴、ソルデム3A輸液500mL 20mL／hで投与指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B952290D4B2468
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0233019F18CD9341
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳した際、患者は入眠していた。起こしても起きず、やっと覚醒した患者より、「昨日の寝る前の薬を忘れてたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C4E95571CA9F6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン５０ｍｇのところシクロスポリン１０ｍｇを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C4F589596D9E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の２名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0498429DD2CA7E32
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師でワンショット静脈注射が禁止となっているブスコパン２０ｍｇ１ｍＬ１Ａを点滴本体の側管からワンショット静脈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534A964A75DE243
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋にはリオナ錠を(朝２錠、昼２錠、夕２錠)と記載され用量欄に１２錠との指示があった。整形外科から転科時には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0563896543F00108
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
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