事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0251F0C2ABE09BB5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌で、切除術、頸部郭清、気管切開後の患者。9時、20時で抗生剤の点滴を行っていた。 抗生剤終了の指示があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076D5AAB159CE540
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で母より前日の夜の内服薬を1種類飲み忘れたと報告があり、確認すると前日夕分のプレドニゾロンが1包残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F86CB8CEBE56AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医(研修医)より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD36F7A09C25E10
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理中の患者。19時、患者の様子に変化あり、意識レベルが低下していた。夕食後薬の免疫抑制剤が内服さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1834C8DD9B1BE0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
High doseFP療法中。5?FU入りの点滴とヴィーンF+フロセミドの側管点滴が投与されていた。逆流がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DAC3230D45C8423
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はワーファリンを夕食後に経管栄養で投与されている。準夜帯担当看護師が、本日分のワーファリンが無かったことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E089BA3B8CBE47B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DHCMにてPCPS,IABP人工呼吸器管理中の患者。大建中湯の内服が朝昼夕に1包ずつの指示があったが、処置が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1ECBFA36468C0A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137F144EBF7C2508
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右内頚動脈閉塞による広範囲梗塞及びsevereASで入院中の患者。朝に担当医が『翌朝〜ジゴシンを0.1mgに減...