事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061DCF814AD5838
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より処方指示書が更新されていたが、更新前の処方指示書に手書きで記入してあった朝食後内服分のアルダクトンとラシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0065BB0A9CFF7B12
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0069A647AB6A1D21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007423C354434001
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007BD41740411B7F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンCR錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00887AAD06DA66B9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A9FD07412A863F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回毎食後に内服しているオーグメンチン配合錠250RSが1錠薬袋の外のビニール袋に残っているのを夕食後薬与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2E04628BD47C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を管理し、1回配薬を行っていた患者。持参薬が終了しており、院内処方となっていた。その際にディオバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2F475E5A5BF02
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン:禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...