事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97809C46995D81C6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トイレ移動の体動によって電極が外れてしまった。 電極が外れてしまったため患者本人にて貼付し電極貼付部を誤ってし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF9F13E1AC90A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード調製時、希釈液となる生理食塩水から、入れるレミケードの溶解液量(10mg/1mL）分、生理食塩水を抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7053F7EF9F851248
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯にナウゼリン坐剤が処方されたが、誤ってナウゼリンOD錠を取り揃えてしまい、調剤・監査を一人で行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE40AF3B82EA4D6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板投与前にポララミン５mg１A静注の指示があった。確認し、作成していたが輸血時には忘れていた。血小板投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D998BCA22FF99A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て（蛇管等）を研修医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1830B6007F6186
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の薬を出した際に、名前は確認したが、日付、時間、投与量を確認せずに袋から取り出した。内服する前にも日付、時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94F017E3F5A5F580
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院で透析をしている患者の大半の透析中の抗凝固薬の指示が『初回投与量5mL』であるが、当該患者の透析中の抗凝固...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49F025770203F44E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管ステント交換の術後。指示録には点滴1本目にノボリンＲ３単位混入の指示あり、その後はボトル切り替え1時間前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E772206E82B45EA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11:37 看護師により、ネオアミユー200mLの投薬が本来流量100mL/Hであるべきところ、50mL/Hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3741150C02CE852E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日胎動消失がありIUFDにて中期中絶目的にて入院になった患者に対して、いつから胎児死亡であったのか不明のため...
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