事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB6B2CC3029517F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者より「下痢をしている。食事も食べれていない。家で寝ていたらしんどかった。」と言われ、体重コントロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4C1505468DD1CC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にエポジン３０００単位を投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762C85BBD638AB0A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
漏血警報繰り返し有り、ベット移動をしたがそこでも同警報鳴る。全て新しい物品を交換し、再スタートする。合計50分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1B412983DFDB703
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE9DEBAC99D39C8B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホルター心電図検査後、不整脈薬ジゴキシン１錠/１回が中止になり、抗不安剤のタンポコール２錠/１回に変更となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D3F9D47654E5473
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者。本日は午後から透析であった。当事者４は前日透析材料の準備を行なった。当事者３は、朝、カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C94DAC67F3400B0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日プリントアウトした当日透析オーダー（治療患者／準備一覧）で準備したため、ダイアライザーの変更に気が付かなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC712BF879CFEDCF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析準備の点検不備により、補液が満たされていない状態で透析を開始してしまう状態であった。 朝の透析機器の点検の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB9692EFA10BE943
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47AD1DE6808268D1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行の有無の指示待ち患者のダイアライザを準備した。別のＮｓがプライミング前に『ＫＦ?１０』の指示ところ、『...
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