事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326D1ED74CE32976
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのバッテリー切れで電源が切れていた。しかし、そのことに気づかず、約5分間ディプリバンの投与が中断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56CF24DC61013B2B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル治療中に医師の口頭指示でセファゾリン1g+生食50mLを患者の静脈ラインの側管より投与した。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CED35F868183B57
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTガイド下生検後の患者に対して、造影剤の漏れの確認および血胸の増加確認のために、アンギオ室にて患者を寝台に移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81EFBB79C0162D1F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
廃棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5C77011F80E345B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aがショック状態になり病棟で気管内挿管後、IABP挿入のため造影室へ移動。血圧が低いため、ノルアドレナリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E5DBA17F283C503
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下脳動脈瘤塞栓術の患者。使用したアルチバのバイアルを病棟に返却せず廃棄物として破棄していた。病棟より使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF49A26C99BE07ABE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室で病棟から持参の点滴を実施した。 14時に外そうとした際に、患者の名前が違うことに気がついた。 点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H501782B9E83FFE93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤追加の指示があり「造影剤追加します」と復唱したが製剤名を言わなかった。またダブルチェックを行っていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CB22B52C1BDE214
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12:20頃、カテーテル室にてPCI施行患者の使用済み物品・機材破棄中の出来事。 使用した機材をハザードボック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF452B539A669F606
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急カテーテルにてPCPS挿入目的の依頼を受け、依頼時には挿管していないとの情報だったが、挿管の可能性もあり準...