事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A091F7CEA1179
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第1足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第1足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC26D55F7FC4B6573
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
うっ血性心不全で転入しCCU経過表による指示表を使用していた。翌日1時の深夜勤務者とのダブルチェック時に、血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EAF08FD67CE3A38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にエチゾラム内服、0時過ぎNSコール認めエチゾラム追加内服希望あり。当直Drに確認し、エチゾラムの頓服が処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA9D94D8C046923
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
食前血糖測定未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80A02094CEBE448F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下で挿管管理、IABP導入中の患者。頭部CTへ出棟となり移動用心電図モニターを用意して出棟した。検査への移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CED555E4E17B1C4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERからの移動中から装着していたハミルトンの電源コードと酸素ホースをCCU入室時に中央配管や黒コンセントにつけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C873690D4F5F8E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室からプレセデックスの投与をしており術後(長日勤帯)にハートセンターへ入室した。長日勤帯から夜勤への引継ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D6CA14D4FAC9061
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧測定していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06677E4C162AB388
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こした患者に対してCCUで小切開のドレナージを行うと連絡があり、ドレ?ピングキットを用意しリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H750733485BFF943E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はサーボガードを交換しようとしたが器材室にサーボガードの在庫がなかった。サーボガードが補充されるのを待っ...