事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ECD98A5ABC485F8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、器材を看護師が中材委託業者に引き渡し、ダブルカウントで器材を確認、洗浄依頼を行った。その後、器材の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72AEF5F4C6D606B1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外科開腹で使用するキューサーの先端を間違えてセッティングした。 前日、看護師Aは、SPD棚より新しいキューサー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H243DC5C37B2B8B88
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝臓部分切除術で使用していた、超音波メス装置の先がデッキをこがし、デッキに穴が開いていた。機械出し看護師が気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H627E5C0E65788E4D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緑内障手術中、8?0PGAにて角膜穿刺し、眼球牽引を行ったところ、両端についていた針の一方を紛失した。 術野及...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88B92C401A0AB979
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、患者をICUベットへ移動時、手術室ベットの横に寄せ、ICUベットを固定した。その時に固定されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9C90545E8B4E0F0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後XPガーゼ1枚を紛失。腎尿管全摘術の外回りを担当。術中体位変換を行い手術が施行された。腎挙上位から仰臥位に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1005B8C0858E60A2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前からの抗癌剤治療によって右上肢に痺れが見られていた。 入室後、誤って右上肢にて血圧測定していることに気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED6D495DB8B3E746
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出のOPEで口腔内にて綿球を使用する術式であり、術前に綿球を器械出しが20個あることをカウントし、OPE...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H533A2CBB8D47F8E3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対して経カテーテル的大動脈弁留置術を施行。手術を開始し、大腿部の開創中に経食エコーの電源が切れ...