事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025C26E4A6155075
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・メラサキュームの吸引休止時間が１分指示であるところ１秒になっていることに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C97143EA9E4109C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP開始（14時32分）から8時間後（22時30分）にヘリウムガス残量低値アラームが発生。その後、開始から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1005B8C0858E60A2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前からの抗癌剤治療によって右上肢に痺れが見られていた。 入室後、誤って右上肢にて血圧測定していることに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E4392A63D0D6E1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの不具合があり、急遽、クベース交換をする事となった。１６時がミルクのため、ミルク前に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16207E5A27C4A3E5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常、医師が弁置換のための糸は3つに束ねて、終了結び終わった後、1束ずつ糸を切り落とし、その針の束ををシャーレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA3FC348952E63E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術の患者で橈骨動脈グラフトを内視鏡を用いて採取した。その際に上腕部にタニケットを巻き、テスト圧迫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DFAAA26CDDC2C3D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O2投与量が指示と実際で違った事例。 O2マスク4L投与指示（看護師にて調節可）あり。深夜看護師にて6時に4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20951C8B45248065
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術におけるメイン終了時かつ閉腔前の小物カウントの際、外回り看護師は、通常は小物カウント用紙を見ながら小物があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229D9D246A3ECE34
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・中央配管に酸素流量計を付け替えたが、しっかり接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C9EC847858F3B1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術の際にリークテストを行ったところ問題なかった。術後のリークテストでリークが見つかり、そのビデオス...
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