事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FCB9C75A5D776D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1864AB600240D60C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務開始時、末梢静脈ルート確保の介助をおこなった。3時間毎に残量と刺入部の確認を行い、手術から帰室後は刺入部か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE1C763C4050608
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口外受診時酸素ボンベ使用し受診。医師にて外来の酸素に交換し診察終了後再度酸素ボンベに付け変えた。その後他科受診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25233C500CF9D7F8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リーダー看護師訪室時にエアマット(クレイド)の点滅あり。 底付きないが、エアマットの送気チューブが3本のうち2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D448E3890C6FF72
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FCEEF0361B1818C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
意識障害で入院中の患者。気管切開チューブからインスピロンで加湿しながら酸素投与中であった。15時頃に家族の面会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46ADE7285800983C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置に表示されている透析液、濾液の表示を紙運用の水分バランス表へ移して計算する際に、18時に透析液0.34...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6161505004F9F811
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用中の患者。気泡のアラーム作動したため、ポンプを一時停止し気泡を取り除いた。再装着の時にルートを逆...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D9510FB9D8AB2A8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術機材の不適切な準備 (1)内視鏡モニター 午後、内視鏡モニターを使用する手術が3件あった。当該手術は古いモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88C853B5FBD7891C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時過ぎにSPO2低下著しく、看護師がスクィージングしDr吸引施行し酸素量を15Lに上げ対応それでも改善見ら...