事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFC3CD88669929E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中、透析液供給装置が濃度異常で約２分間停止した。その間、透析治療が停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F39EF9CC7524B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため人工呼吸器管理中の患者。酸素濃度：６０％で管理しＳｐＯ２：９３〜９４％で推移していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289F3911A51CE3D7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深部静脈血栓症、肺塞栓症、腹部大動脈瘤発症のため、医師の指示でベッド上安静中、認知症があり心電図モニター２４時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61EB2BC759F1ECB7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科で脊椎手術施行。術後鎮痛目的でＩＶ?ＰＣＡ開始。翌日、ＩＶ?ＰＣＡ装置が停止状態になっているのを看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8A761B17523A384
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科の顔面神経開放術の外回りに勤務交替で入った。 手術の進行状況は顔面神経を露出するために顕微鏡下でドリルを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC10BC7C7F3EE8D67
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用人工呼吸器の設定確認を行う際に、呼吸器手技を誤って設定を変更してしまった。 在宅呼吸器の設定を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2BECCC5378BE121
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:32にIABPを挿入する。20時の看護師間の申し送り時にはヘリウムガスは赤い線の手前の1の線であり残量が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7EEF60025EEBCCC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オムツ交換時、O2チューブ・コルベンを確認したところ流量計は2Lまで上がっているのに、水から泡が出ておらず、流...
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