事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D8790201A36016
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カイザーが開始となり、手術室で医師がカイザーバッグから必要物品を取り出そうとしたところ、喉頭鏡がないことに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47AD1DE6808268D1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行の有無の指示待ち患者のダイアライザを準備した。別のＮｓがプライミング前に『ＫＦ?１０』の指示ところ、『...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B1BA8461AE0C5BF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース交換時、指示画面と経過表を見ながら器内加湿を設定したが、加湿槽の設置を忘れた。3時間後に器内湿度が低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H629F9AE6335CAE04
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スピード滅菌で手術器械を焚く際、2種類のインジケイターを入れて焚くことがルールとなっている。しかし、その場に１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6642B04982E5C693
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下にて鎖骨の抜釘予定であった。消毒し、皮膚切開後に患者に入っているスクリューと準備したト゛ライハ゛ーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74B58444D3E7E38B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（ＢｉＰＡＰ Ｖ６０）を病棟で使おうとしたが、加湿器の温度プローブがついていなかった為、加湿器のアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD786C9ACE439FC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎固定術で外回り看護師がインプラントの使用前準備をしていたところ滅菌方法の不備を発見した。 不備内容は包装状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94C9D610D14CC6F7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＶＰＣＡ機器操作中に誤って停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C3D40E960BF23DD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Re-doのMVR時、使用する人工弁を執刀前に主治医に確認し、サイザーと共に人工弁各サイズを用意していた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA014AFC98EAB05A6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大血管手術（大動脈基部置換術、HAR）の症例で、執刀医に外回り看護師が必要な器材等の確認時に小切開で行うことの...
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