事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2A091F7CEA1179
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第１足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第１足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34EAF19CCA64EE8B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C011007379108E6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終刀時に他の看護師と器械カウントを行い、器械がそろっているのを確認していたその後、手術が終了し、ドレープを剥が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51C527C8196C2BB2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時３７分にＣＰＡにて救急搬送された患者で、蘇生を試みたが蘇生無く死亡確認。患者はペースメーカーを挿入されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E6CA90C529DA387
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NCUに緊急入院の患者。NCUにて鎮静、挿管管理実施。主治医とともに瞳孔確認行うが、この時点ではコンタクトレン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EFAA3697696F2C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にＩＣＵより帰室した挿管管理中の患者。フローセンサーがついていないにも関わらず、呼吸器のトリガー設定がフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H627E5C0E65788E4D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緑内障手術中、８?０ＰＧＡにて角膜穿刺し、眼球牽引を行ったところ、両端についていた針の一方を紛失した。 術野及...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69328E626754A385
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央手術部に払い出された内視鏡スコープの滅菌パック（純正品）が破損し、不潔となった。手術実施前に看護師が発見し...
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