事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D650A662630CE6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3254BE91F7774B44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40％/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354115AF8F912879
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病の評価のためにＣＧＭを施行していたが、ＭＲＩのオーダーを入れてしまい、実際にＣＧＭ装着の上でＭＲＩ施行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CED35F868183B57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴガイド下生検後の患者に対して、造影剤の漏れの確認および血胸の増加確認のために、アンギオ室にて患者を寝台に移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4916973AB1E34258
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１０Ｌ流れっ放し 午前７:０６にお産あり、その後約２時間半以上酸素が流出したままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498A46E513B82D63
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者に対して、歩行訓練後に昇降式訓練器の座面に腰掛けるように指示し、患者が座り始めたところ、座面が床に落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CED555E4E17B1C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERからの移動中から装着していたハミルトンの電源コードと酸素ホースをCCU入室時に中央配管や黒コンセントにつけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53219FA6C1F645D7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前にIPCの接続部が外れていることに病棟看護師が気づき直しているのを手術室看護師が発見。作動していると思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61C7BFAA73CAF301
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全で入院時から心房細動を認めている為、シリンジポンプでヘパリンの持続点滴を開始している患者。当事者が他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70F565B279C5BCF7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、自発呼吸あるが従命が不十分であったため、気管挿管したままフィルターを通して酸素投与を行いながら退室...
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