事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E5848232B580AE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ラシックス(100mg/10mL)2A 1mL/hの指示のところ、ラシックス(20mg/2mL)2Aを静注し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6CAC9566C58B20
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己管理の患者. 「○日昼よりインスリン変更」と必要時指示あり.昼の増量分は用紙に記入して本人に伝え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BD57E1D572459F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン5000単位2V+生食14mL total24mL 1.0mL/h投与指示を、ヘパリン5000単位2V...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3B34F54C64BEF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
電子カルテ上の指示と口頭指示書に食い違いがあり、投与量が不明であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48E63312DDA391CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前のヒューマログ16単位を打つ予定であったが、14単位で打ってしまった。ヒューマログを打つ際にスタッフも一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D3959D0A771F5AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
Dr.の術前指示の時点で、「眼内麻酔、カセットパンック25G、IAの準備」の指示が出た。その際に、ビトレクトミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FB7F90AEE73E3EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は血糖コントロール中で、インスリン量の変更が数回行われている状況。朝昼夕の食前にノボラピッド、眠前にレベミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H897A103301D5CEB8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン定期打ちを行っている患者、入院翌日にPCI予定。入院前に持参薬鑑定を行っており、医師からはインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CC103F071F39664
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス持続投与中の患者。 ラシックス注100mg+大塚糖液5%(20mL)1Aからラシックス注100mg+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEE0F51D842C11CA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前のインスリン投与量を翌日朝からの指示変更量と見間違え、投与してしまった。(本来ならば1単位投与すべきだった...