事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E2DA3B60D20C3E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネブライザー使用中の患者。ビソルボンが処方されていたが、薬剤部から届いた薬剤が滅菌0.05％ヘキザック水Wであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0879A08F17A50317
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・術前点滴ラクテック500mLのところソルデム3A 1000mLを準備したため実施されてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB473D4305B15E8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル８０ｍｇ１Ａ＋フィジオ１４０ ５００ｍＬ １２時〜１２時の指示であった。 Ｗチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E24CC4CDFD06E82
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖を測定すると73mg/dLと低値であった。自覚症状なし。担当医に連絡し、指示によりブドウ糖50％2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147B6DD50901E799
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CS1心不全にて11時25分CCU入室した患者。入室時ソルデム１(自然滴下)とニトログリセリンシリンジ注25m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F0D6C21DA536FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は内科病棟の、持参薬鑑別依頼を受ける。薬袋には抑肝散と記載があり中に入っている薬剤も抑肝散であると判断し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19513AFCA65A6147
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時頃昼から翌朝まで本人元にある配薬箱にステーションの配薬車から配薬されている薬をそのまま抜き取りセッティン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D951898A89D051A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参薬の薬剤鑑別を薬剤部に依頼する。その後、薬剤部からツムラ54と記載されている薬袋の中にツムラ84の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E6050F3179B1A18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射前血糖値が２４６mg/dlであったため、指示表によるスケールに従い、ノボラピッド注フレックスペン６単位を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20537E683D394D35
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より連絡あり、本事例が発覚した。薬剤部から届いた薬袋に、本来コソプト配合点眼液が入っているはずが、ト...
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