事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04658B869A0F8407
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰの予定あり、麻 ペチジン塩酸塩３５ｍｇ １ｍＬ ０．５Ａ 筋肉注射の指示があった。 上席看護師に指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BE38DC806FE141
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ボトルにテルペランを混注している時、他患者の注射確認を頼まれ、よそ見をした際、注射器と針がはずれてテルペラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093564CEA19C0C70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産のためウテメリン点滴を持続で投与していた患者。常に2時間ごとに点滴の残量・流量、刺入部の観察でラウンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6439CB17578D9A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
周産期病棟にて、緊急帝王切開を実施することになり、手術室で薬剤カートを準備した。その際、緊急帝王切開用の薬カセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D56020216965D84
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンの側管点滴の混注時、バイアルを接続したまま抗生剤ボトルを側管から投与しなければならないが、粉砕バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E089BA3B8CBE47B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DHCMにてPCPS,IABP人工呼吸器管理中の患者。大建中湯の内服が朝昼夕に1包ずつの指示があったが、処置が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF72ECDC1DE8A18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師配薬の患者であり、情報収集も行っていたがメモにも書いていなかった。昼食時の配薬を組むことも忘れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15FDDB7E2C37695C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者。翌日に頓用薬（ゾルピデム・アストミン・カロナール・センノシド）が投薬車に残っているのを他看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160C14C5024FEDC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時30分、昼食の配膳時に配薬をおこなおうと配薬ボックスを確認するが、担当患者の配薬ボックスが空になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16433587B4CFDAB3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キシロカインアレルギーの赤旗がなかった
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