事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118A1951225A1B2E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精密持続点滴にて、ビーフリードが40mL/hで投与されていた。 ビタメジンを点滴本体に混注、という指示が出てお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173034259B14F570
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は看護師管理で１回配薬を行っている。当日の夜勤で内服薬をパソコンで確認しながら準備していた。内服薬の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H184B19E33AF14AC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からユナシンとビクシリンの内服が処方されていた。22時まで抗生剤の点滴をおこなっていたため、医師より、翌朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64FBBDF8F2065B5A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌（昨年試験開腹）・腹膜播種にて入院中。嘔気持続あり、経口摂取困難な為疼痛コントロールはデュロテップパッチ貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB6649A39195091
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BOXセットでの間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H742D5B5C04C69E18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕に内服予定であったノルバスクを昼に準備し患者のそばにおいておいたところ、誤って内服してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACD717B2B32C7697
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホスレノールチュアブル３包１日２回（朝１?昼０?夕２）のところ、３包１日３回（朝１?昼１?夕１）で深夜勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC543D3AC09A427CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務開始前日勤看護師3名で当日の点滴を確認した。医師がオーダーした点滴はパンスポリン静注用1gバッグS朝夕とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0DBAF7CBC8C53DF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の内服分のバイアスピリンを誤って朝に内服。 夜間患者の薬の入れ物が見つからず、朝の内服薬を組むことが出来なか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF4D04F6520CBFB2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時、17時、21時に3回／日腹膜透析を行っており、翌日に退院を控えた患者。 13時からの腹膜透析の準備のた...
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