事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1C155B994E5A01
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジェノトロピンゴークイック注用12mgのところに5.3mgを調剤した(院外薬局の事例)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H251915EC68BF9FEA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の注射薬調剤の際に、リュープリン3.75mgのオーダーがあったが、誤ってリュープリン3.75mgキットを調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H303C1BC2AC395C1D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日分注射薬調剤時にカンサイダス50mgのところにカンサイダス70mgを入れ、監査者も見逃して病棟に渡った。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53944F0A5B38A697
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルバスクOD錠2.5mgが処方された。ノルバスクOD錠5mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58220B13E27F5246
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋では「ノルバスク2.5mg」内服の指示であったが、薬剤部から「ノルバスク5mg」が上がってきた。日勤看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58F58B79F9AF347D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来常備薬 ナウゼリン坐剤30mgのところ、ナウゼリン坐剤10mg補充
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B442158E2373B18
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビ・シフロール(0.125mg)2錠2×の処方に対し0.5mgで調剤し病棟へあげてしまった。病棟看護師が規格の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85BB3E0437B24032
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピンOD2.5mgのところ誤って5mgを調剤、鑑査しリニア搬送した 患者は1錠内服した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8868350DD2105C1A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルネスタ2mgに1mgを調剤してしまった。 病棟が確認したときに発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF7944BB8D58686
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ注10mg2Aを払い出すところ、モルヒネ注50mgを2A払い出した。 処方医が本来患者に投与したかった...