事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A459F761EF47B74
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
『プレドニゾロン散１％ 1ｇ7日分／１日２回朝夕食後』という用法を１日１回と勘違いをして調剤した。監査も間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66179F7FC53DA3E2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Drの指示はウラリット7日分(朝、夕=14包)、前回と同様であったが薬剤部から上がってきた処方には21包入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67F8F264C5821C3A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプスOD錠100mgが欠品していたため、一包化が終わってから、一つずつドプスOD錠100mgを入れた。そのと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8265393683B5173C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイアート錠1回0.5錠、14日分のところ7包のみ調剤した。退院処方を持ち帰った患者から、電話にて不足を指摘さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA796E37EBA7E0561
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時区分、一包化でルネスタ１ｍｇ １錠 ７日分が処方された。分包機にて調剤された際に、錠剤混入のため７錠＋１錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB250606F7B1A1024
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が、ワーファリン ３ｍｇの分包品を持参しており、入院後、持参薬再開時より、ワーファリンが、３ｍｇ → ２ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4177F9D8A3E242F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化調剤。１日１錠寝る前５日分の処方で、１日だけ２錠包装されているのを気がつかずにそのまま調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE350059C4F543FB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より一包化されている薬が印字されている数と違うと指摘があった。確認してみると、朝食後3錠・夕食後2錠のはず...
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