事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF9F13E1AC90A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード調製時、希釈液となる生理食塩水から、入れるレミケードの溶解液量(10mg/1mL）分、生理食塩水を抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2486C2B433AD8F72
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日の日勤帯にアマリールの半錠を調剤したところ、1包に空包がありそれに気づかず調剤、監査されてしまい病棟へ上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25D09871D771FE84
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯。ピペラシリン2ｇ+生食2ポート1本の処方箋に対し、ピペラシリンが1本不足。監査者の目をすり抜けて病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275FD2091D7E0B09
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃、錠剤の調剤を行った。 アーチスト1Ｔ分2 6日分の処方に対し、誤って14包（7日分）調剤してしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBB6BEAD7DE8869
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前、臨時処方を調剤。ロトリガ粒状カプセル２ｇ、７包を調剤しなければならないところ、ロトリガ粒状カプセル２ｇ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3971ABE2A268B0CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ１ｍｇ1日1枚5日分の処方に対し、7日分で調剤し病棟へあげてしまった。病棟看護師が気づき2枚の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B9F96B86A8B3C2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後12時頃アンプルピッカートラブルにて調剤中断したため、15時頃処方箋・ラベルを再発行し手作業で調剤を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H459B49F2F7F82784
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間外に出てきた翌日分の注射一式を取り揃える際、アドナ注５０ｍｇ１０ｍＬを２Ａ必要なところ、１Ａしか取り揃えな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A146B042D322CB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師よりアレビアチン錠の数が足りないと連絡を受け、確認したところ本来２７錠必要なところが、１７錠しか入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BBD7B1DBE9DC429
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルイトラン０．５錠及び他の処方でフルイトラン０．５錠が一包２個入って分包されていることを見落として調剤払出を...
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