事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0622B91FFE50B19A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。(2件) 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D650A662630CE6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15DA29A06E39CFBC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はフィリップスでのモニター監視と日本光電の子機モニターを作成した(移動時に子機モニターを使用)。子機本体に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A091F7CEA1179
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第1足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第1足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20AEBA00E4204BFF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン(曲)を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン(曲)の札を片付けたがペア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3254BE91F7774B44
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40%/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326D1ED74CE32976
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのバッテリー切れで電源が切れていた。しかし、そのことに気づかず、約5分間ディプリバンの投与が中断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EAF19CCA64EE8B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354115AF8F912879
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
糖尿病の評価のためにCGMを施行していたが、MRIのオーダーを入れてしまい、実際にCGM装着の上でMRI施行さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4916973AB1E34258
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素10L流れっ放し 午前7:06にお産あり、その後約2時間半以上酸素が流出したままだった。