事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061DCF814AD5838
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より処方指示書が更新されていたが、更新前の処方指示書に手書きで記入してあった朝食後内服分のアルダクトンとラシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007423C354434001
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A7582FD41D7BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0233019F18CD9341
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を配膳した際、患者は入眠していた。起こしても起きず、やっと覚醒した患者より、「昨日の寝る前の薬を忘れてたか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0256A4FE041A75B0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、薬袋(薬袋の表にはオルメテック錠20mg)と処方指示書を患者のベッドサイドに持参した。オルメテック錠は中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029757C509EDEF94
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にチームの看護師が患者の床頭台に配薬のみした。このとき内服介助はしていない。18時になり受け持ちの看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D796260F6FC06E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方医師よりセレコックスの処方があったため、夕食後の薬はストックより出して1錠内服してもらった。翌日朝食後薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F4E74A0D0625B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一薬剤(アムロジピン、アジルバ)があるため、血圧が低くなっている患者に増量するのはおかしいと考えた。 内服前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D765F0C9FCE2C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日の朝までアドナの点滴を施行し、昼から内服再開という指示であった。リーダー看護師は患者の薬箱にアドナを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041AC99C24B950FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い