事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB473D4305B15E8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル80mg1A+フィジオ140 500mL 12時〜12時の指示であった。 Wチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B68C5178323AEF7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
コアテック5mg+生理食塩水45mLであったが、シリンジのγ設定は溶液:10mg、溶媒:50mLとなっており過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BA82ED17943CEFB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時から、CVCのメインとは別ルートよりイントラリポス投与を開始し、25mL/h、8滴/分で滴下調整した。11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1438AE43FD87EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
約9時間エルネオパが末梢静脈より投与されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF71D096F8A8DE4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在補液されていない患者に対して、献血グロベニン投与の指示が出ており、CVカテーテルを挿入している患者だったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H369A57415D03E2B0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌術後36日目の患者。嚥下機能が低下し、食事や水分摂取量が低下しているため、ビーフリード輸液500mLを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A6E6BAD7FF2FBFB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
弓部大動脈瘤の手術後の患者。 高血糖持続しており、インスリンの持続投与が開始となった。 医師の指示でヒューマリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54D652D06563C645
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に本日より開始する側管点滴を実施し、リーダー格の看護師にダブルチェックを依頼した。ダブルチェックはOKを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AD6941C241B44D4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ALL?B12 早期強化療法IB+L療法」を処方できないと医師から連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75238BFD9AC4FBB8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後再発し放射線治療中の患者が連日発熱をしていた。9時頃主治医より38度以上発熱時に血培採取と抗生剤開始の条...