事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04658B869A0F8407
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰの予定あり、麻 ペチジン塩酸塩３５ｍｇ １ｍＬ ０．５Ａ 筋肉注射の指示があった。 上席看護師に指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1260957F56722B0C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来より当日入院の化学療法の実施連絡を薬剤師Ａが受け、患者氏名、ID、実施場所をメモに記入し、前日にセットして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF9F13E1AC90A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード調製時、希釈液となる生理食塩水から、入れるレミケードの溶解液量(10mg/1mL）分、生理食塩水を抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C8EE0F9F48095
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に注射処方箋を流していた際に、アンカロンと取り間違えてカコージンが入っていたことに気づかず監査してしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6831E70B966711
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、ソリューゲンGがオーダーされていたが、ソリューゲンFを払い出してしまった。病棟の看護師が気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF3EB5F85B5A003
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７：３０患者のグルコ１４１mg/dLであった。スライディング指示のノボラピット４単位施行するところ打ち忘れた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H251915EC68BF9FEA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の注射薬調剤の際に、リュープリン３．７５ｍｇのオーダーがあったが、誤ってリュープリン３．７５ｍｇキットを調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25D09871D771FE84
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯。ピペラシリン2ｇ+生食2ポート1本の処方箋に対し、ピペラシリンが1本不足。監査者の目をすり抜けて病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A50C6239433D57C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤でトレシーバを調剤するところ、薬剤を取り間違えてノボリンＮフレックスペンを調剤してしまった。そのまま鑑...
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