事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A59DE17C3CCC05D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分1(4時)でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1713E36114A31B80
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日分の入院麻薬処方箋伝票がないことが発覚。一般病棟から転入となるが、担当医が転入する40分前にHCUでオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D1D317E427473E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜明けで、前日に退院された患者の内服薬が残っていると病棟薬剤師より報告を受けたリーダー看護師から「抗生剤」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB9492692BD10EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的に入院したがその際に薬剤番号149を持参するのを忘れたとのことであった。ドネペジルを内服しているので出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206FE49534474189
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分1でチラージンを4時に内服している患児。21時に夜間(22時〜翌9時)に内服させる薬を組むときにチラージンが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23988146E45D4FD6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、当直Drの記録には、エダラボン・グリセオールにて治療開始とあるが、実際にはグリセオールのみの処方となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2832D4F72A441DD7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗血小板薬を100mg分2で内服する予定であったが、200mg分2で処方した。オーダー日時と発見時間の関係によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2947A6417DA0165E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
総合受付で正しい処方箋をあらためて受け取った
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H362CF6F9D74E6C1C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
予約入院患者が入院したのに気づかず、各種指示やインターフェロンの処方をしなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D615DC813E1647
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬剤間違い