事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016C94282BCD095D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の種類が１２種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084BF5B67AD8321C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来はアーチスト10mg 1T／2x1のところを誤ってプレドニゾロン5mg 1T／2x1で調剤 検薬にて判明
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1100B8ABABBEA7F6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時アジルバ２０ｍｇを調剤すべきところアーチスト２．５ｍｇを調剤してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111375E92E9DF322
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は当日、処方せんを疑義照会ならびに修正する係であった。病棟より、薬剤部窓口に患者の「パンビタン末」の退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180CCE5BE38074A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化でプレドニゾロン５ｍｇが１０錠／１日２回朝夕食後で処方された。このＲｐのフリーコメントで朝７錠、昼３錠と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12204F70846946BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルファロール内用液が処方されたが、コメント欄にある「1日1回、1回５ｍＬ朝食後」の記載を見落とした。本来、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1260957F56722B0C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来より当日入院の化学療法の実施連絡を薬剤師Ａが受け、患者氏名、ID、実施場所をメモに記入し、前日にセットして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F0D6C21DA536FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は内科病棟の、持参薬鑑別依頼を受ける。薬袋には抑肝散と記載があり中に入っている薬剤も抑肝散であると判断し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C8EE0F9F48095
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に注射処方箋を流していた際に、アンカロンと取り間違えてカコージンが入っていたことに気づかず監査してしまい...
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