事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E4392A63D0D6E1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの不具合があり、急遽、クベース交換をする事となった。１６時がミルクのため、ミルク前に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H223A45A27DFB5A20
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服薬の指示が出ていおり、経管栄養にて授乳を行っている児。授乳の準備時に内服薬の有無を確認せずに授乳を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2900A6FB895CD20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずＮＤＰＡＰ離脱可」の指示が出ている患児。１３：３０に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328C1DC03C2F46FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯勤務。ビフィズス菌１日２投与の医師指示あり。５時、１７時に投与するようにセットされていたが、当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354C1DD425565B22
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの酸素供給に異常がありクベース交換を行うこととなった。また児が使用していたサイパップが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4748374744CF3FAD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転入してきた児。分３の内服がある事は情報収集していたが、10時・16時という事を忘れており10時のみセットし内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D652D06563C645
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に本日より開始する側管点滴を実施し、リーダー格の看護師にダブルチェックを依頼した。ダブルチェックはＯＫを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EFAA3697696F2C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にＩＣＵより帰室した挿管管理中の患者。フローセンサーがついていないにも関わらず、呼吸器のトリガー設定がフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D21EA6A1FF13480
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84FCB5563B9B33BB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SLE1000、n-DPAP管理中の児。9:50 呼吸状態安定のためDPAP管理中止し、保育器内酸素30％にて...
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