事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B952290D4B2468
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A31475CC61EE027
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器管理の患児 利尿剤3種を分4(4時・10時・16時・22時)で内服中、そのうちの一種類(サムスカ)を投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A59DE17C3CCC05D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分1(4時)でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB473D4305B15E8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル80mg1A+フィジオ140 500mL 12時〜12時の指示であった。 Wチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC5200E126C2E7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでICUに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13617EB85BF2E674
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時15分に先輩看護師とともに体位を整えたあと、呼吸器を離脱し、Tチューブを接続した。そのとき先輩看護師と酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B7107C4372FEF4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務から夜勤へ引き継ぐ際の点滴流量確認ができていなかった。夜勤者が読み上げた流量は5%グルコース0.5mL/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206FE49534474189
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分1でチラージンを4時に内服している患児。21時に夜間(22時〜翌9時)に内服させる薬を組むときにチラージンが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20AEBA00E4204BFF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン(曲)を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン(曲)の札を片付けたがペア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C9B2DC124C9D63
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため、人工呼吸器管理とCVCにて高カロリー輸液を行っていた患者。1日4回の血糖測定があり...