事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA5B37F606EF4C48
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗がん剤ゼローダを処方忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BDB6C02B3E805CC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビーフリード500mLの上室のアミノ酸製剤を未開通のまま患者に点滴してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H831EF0976DFF9A19
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アレロック錠を紛失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4337F9B9B81AEE7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0286A083C72853E0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で体液管理目的で入院中の患者。 ナースコールあり、訪室すると、心電図モニターの電極、マンシェット、SpO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFC50878A752EBF6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カリセラム-Na末の薬の準備の時、鑑別報告書・持参薬確認表の記載に朝5(単位はg)と記入となっており、1包が5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E909943142ABBF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼローダ内服中の患者の処方忘れ。退院準備時に内服中の薬剤の確認を怠り、ゼローダ内服継続の可否について医師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D8429B98E85852
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院からの紹介患者。今回当院で初回透析。開始前の体重測定時に風袋分(400g)を体重計に入れ忘れその分が余分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5A7C50EE6AB7487
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに胎児心拍モニターを装着したが、装着前にセントラルモニターに患者氏名の入力ができていなかった。また、入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55BD3F91D12C1128
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、夕食後の内服確認に訪室すると翌朝の薬を服用していた