事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09142D0B7BA2F8B8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は大動脈置換術予定でOP3に入室し麻酔導入を開始。その間、当事者が機材室にて人工心肺回路をプライミングを実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51904924BF7E7B0B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心外の外回り:医師にて、手術開始前に予定の送脱血管が準備されていた。脱血管24パシヒィコ・32マリアブルであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H559EDD19A837325C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素止め忘れ 手術患者入室時、0.5L程流出していることに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85B892BC67C3AAAE
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急腹部大動脈人工血管置換術の術中。 術者に「ゼルウィーブ、ストレート、30 出して(展開して)」と指示された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H924BCAC0358F17EF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術に使用したパワードリルの清掃中に三連台に置いていたところ、三連台を動かした際に落下し、付属してあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A20167CA58ED92
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前回の手術の際に使用したガイドピンが今回の手術の際に中空のスクリュー内に残存していた。大腿骨転子下骨折の手術に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF31C5C588CB0FA93
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨接合プレートの準備間違い 8時45分からの整形外科伝達麻酔下橈骨骨接合手術。当事者は8時に業務に入り受け持...