事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118E6A5B81A907DF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：30 NCがあり創部痛のため指示薬希望された。 16：00頃、ロピオン50mgを使用後より気分不快があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FCCE942B55F5FE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫にて入院中の患者。 本日インフルエンザ陽性にて個室管理中であった。 低Na血症補正のため生食50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B0326EAF547E891
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院の患者。病棟へ上がって来たのは準夜帯18：10だった。主治医は入院時に診療情報提供書（他医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFF6E6D3A226995
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F2366BF5BE3AE2E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を施行するために患者のもとへ行き、伝票と薬剤を照らしあわそうとしたとき、伝票がないため各部屋持ちに声をかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8F1EBD8F2DBAC0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド30mixを定期的に施注（２０-0-12）している患者。準夜看護師は、血糖板ファイルでインスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61B9D4B87AFA7DEB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラリスを朝夕食後で内服中の患者。看護師管理で内服中。本日朝分で飲みきり終了の予定であったが、残数が１錠あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H765CC12DF64216FF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後２日目で、持続硬膜外麻薬の残が少なくなり、当日の追加処方はないと受け持ち看護師から聞いた。主治医へ報告する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819E2456ABFD669B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時頃、呼吸器の日常点検を行った際に、呼吸器のナースコールが外れていた。看護師に確認したところ、病室移動があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H868B0F091856D987
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワークシートから11時に血糖測定がある事は把握していた。11時血糖測定後指示簿の再確認を行わなかった。先輩看護...
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