事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09281CE63A02C266
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳出血の術後で水頭症のある患者で、左側に脳室ドレーンを留置している。外耳孔より「＋12cm」の設定指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA2B6C4EE844745
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鼠径部に中心静脈ライン挿入し、補液施行中であった。以前から中心静脈のラインを引っ張るような動作がみられたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1329343EB3EC9594
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部上部食道癌により頚部剥離、頚部食道露出、頚部動脈・静脈剥離、遊離空腸採取・移植、遊離空腸への血管吻合後、集...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E3BADB05619602
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343C138A05CFAEDA
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17：30 点滴の固定テープを剥がしていたため、包帯を巻きルートを保護した。その後点滴を触ることなく過ごされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F7458C319538326
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時の抗生剤の点滴を施行するために訪室。訪室すると末梢ラインが抜けており、血液が付着程度あった。13時の体位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6319A97845EBE02A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20：30 点滴留置後、右上腕に点滴漏れがあり21：00抜針。 22：00 左手背は自己抜去したため、利き手に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68737C59CBA7AF58
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右被殻出血を発症し同日に両側脳室体外ドレナージ術を施行した患者。脳室穿破、急性水頭症により呼吸状態が不安定で挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B4FBC488061A702
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F4D710F45175A2C
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯に末梢点滴の留置のしにくい患者の点滴留置を医師に依頼した。右正中静脈に留置しており、そこから抗生剤の点滴...
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