事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064A934A8267C14F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯から長日勤帯への申し送り中、患者のリストバンドをみながら血液型を前勤務者と確認する。その際に血液板のWチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E088B8836BB3759
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラテックスアレルギー疑いの患者に対する手術の準備中、器械のおおまかなセッティングはノンラテックス手袋着用のうえ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H284633B1889912FD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体重1.8kgの患児、呼吸器管理中であった。呼吸器Tv6mLしか入っておらず通りかかった医師が気付きすぐに加圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H303C0B0290A02A44
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラミナエアフロー(塵埃進入を防ぐため超高性能エアフィルターを通した空気を一方向で層状に送り込むシステム)が何か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54F9F9851061AFD3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。気管カニューレを交換し、交換後11日目の夕方に痰詰まりを起こし緊急で気管カニューレ交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C581105B5CFAF72
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当病棟では心電図モニターの定数は2台である。夜勤の際にふと心電図モニターの定位置の場所に目を配ると、1台しか置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83A4B32B79EFFFD5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1 概要 午前8時頃 (2)場所 放射線技師室 3T‐MR操作室 (3)事故発生時状況 1.午前8時頃、「火事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H926B5DE1552F850E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CRT-D新規植え込みの患者。 14時、帰室。16時にX-p出棟。16:30トイレ後に「ドンっとなった」と訴え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92AE6CDF8BB5E371
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆のう摘出術の外回りとして入っていた。導入やセッティングが問題無く進み、手術開始となった。内視鏡操作中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9558DD210009F32
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のアプニアアラームが4分経過しており、呼吸器回路が外れた状態を他の看護師が発見する。発見時SpO2 ...