事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
130件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ADF884467BED62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A92A95B4F00494
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にモニターを装着したものの、セントラルモニターへ入床する作業を忘れ、波形をモニターすることができていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D998BCA22FF99A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て（蛇管等）を研修医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07DBC9C221FD0E75
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右白内障で入院中の患者。洗髪指示あり、患者へその旨を伝え洗髪台へ移動する。その際患者は両耳に補聴器をつけていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093900BCA4FA0250
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を２．０Ｌ／分で投与中の患者。アクアパックの残量が少なかったため交換しようとしたが、深夜入りであったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104F01BC927A7DF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後1日目に訪室するとフットポンプが作動していなかった。患者はずっとついていなかったと話された。謝罪後に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112EA9EF13612835
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時のみに在宅用人工呼吸器（ウルトラ）を使用している患者。 日勤者と夜勤リーダーとで、起きている時の状態で呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A267BBFE6740AE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術体位を取る際にヴェネストリウム本体のコンセントを電源に差していたが、本体の電源が入っているかの確認を忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F2FBC314E3B3A8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:20頃の開放吸引中に、呼吸器の画面に「バックアップ換気にしますか」と表示があったため、「いいえ」を押し対応...
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