事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1601件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004C603F1F0345D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時以降絶食、翌7時半より絶飲食となっており、9時半より手術予定であった。 手術前に、頭痛があったとのことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0065BB0A9CFF7B12
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0069A647AB6A1D21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BD41740411B7F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンＣＲ錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00887AAD06DA66B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A9FD07412A863F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日３回毎食後に内服しているオーグメンチン配合錠２５０ＲＳが１錠薬袋の外のビニール袋に残っているのを夕食後薬与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E2F475E5A5BF02
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン：禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011857EEB963B58D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にリスペリドン2包内服している患者。昼の内服を準備する際に数を1包と思い込み投与していた。 次勤務者に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0138C75AF2D1EAE2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病のある80歳台の患者。夕よりスライディング（ヒューマリンR）の指示へ変更となっていた。血糖4検の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017BE93B80E6CE14
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8:30頃にホストイン1V を生食50mLに混注し、約10分で投与。8:45に訪室する。特に投与前と変わりなく...
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