事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF85A0DC0AD766CED
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中の患者のオーダーが止まっておらず、点滴が上がっていた。点滴をミキシングしている途中に外泊している事に気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4BF38D203E4A6A9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
THAWS対応となり20:33にrt-PAを投与された患者。1時間後にrt-PA中止しなくてはいけないが、バイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA21145EA5EDA3C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
溢水で入院した患者。救急外来でラシックス20mg静注施行。病棟でハンプ1000マイクロg2瓶+注射用水10mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H829F2FC363E01F7E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンCa5000単位を12時間毎に1日2回皮下注する処方を行ったが、1回にヘパリンCa5000単位2Aを皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H358652ADC413DA82
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者が朝食後薬(ラニラピット錠、カンデサルタン錠、アルダクトンA錠、フロセミド錠、ムコダイン錠)3日分を一度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8C3C9FBAC487E2E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H886AA135E443D242
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で治療中の患者。レジメンは「ジェムザール+ドセタキセル」であり、順番に薬剤を投与していった。12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD519106E4B13DEC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPH、BPA目的で前日に入院の患者。毎週水曜日起床時に内服のボナロンあり。薬剤準備と配薬時には実施入力欄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB528B832468A99CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日まで補液2本(ビーフリード輸液、ソルデム1A500mL)を40mL/Hで投与していたが、本日からビーフリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122CF58281E22529
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科の診察室で使用する点眼薬の準備の際に、期限を確認していなかったため、期限切れの点眼薬を準備してしまい、診察...