事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039B0DEB634F4940
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肝炎で入院中の患者。 18：30 夕の内服（アローゼン顆粒、ファモチジン20mg1錠、ラグノスゼリー１筒）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05837ABF2458CF1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時頃医師から指示が出て、看護師が指示を受けたが連携不足で伝わらなかった。18時頃準夜勤の看護師から指摘され発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E90391BA8D260FD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時の抗生剤のダブルチェックを1年生と行う。 ザイボックス600mg/300mLの指示が40mgとなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173DB4F083FACED8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Burger病の患者。夕食後の内服薬をパソコン画面と照らし合わせずに入力してしまったためリバロOD錠を内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AAC462EC70F7F50
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬を患者に渡した。その後、内服したか確認したがまだ内服しておらず、床頭台の上に薬が置かれていた。床頭台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C9EC847858F3B1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術の際にリークテストを行ったところ問題なかった。術後のリークテストでリークが見つかり、そのビデオス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24076453D365B949
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の準備時に、テルモ生食２５０ｍＬ１袋の指示を見誤り、ブドウ糖５％２５０ｍＬを準備してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29821403889D309B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E56268EBB76EEE8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院の患者、患者A、患者B、患者C、患者Dの4人を担当していた。 その日退院であった患者Aを含む退院患者3名分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344465D7D581AE80
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
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