事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076D5AAB159CE540
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で母より前日の夜の内服薬を１種類飲み忘れたと報告があり、確認すると前日夕分のプレドニゾロンが１包残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123186D085CDCEFA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａが「持参薬のメトグルコを再開」の指示を受け、看護師Ｂ、Ｃがセットをした。６錠／日の指示であり、１回２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F3A8ACEA64A7E2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後14日目。内服再開となり朝食後薬より患者に朝、夕食後の内服である旨説明し、自己管理とした。年齢若く意識ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA8F6CEBC902516
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
グルカゴンテストの予定で、朝延食、固定インスリンは検査後に施行することになっており説明もしていた。本人より検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8FA4DDDDA32F6D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は認知症があり薬はナース管理していた。朝食後、家族が付き添っていたため朝食後薬を渡したところ、「寝る前と書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2115764F194CE95D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NMS（＋）失神ありSSS疑いにて精査中の患者。レベルクリア。 入院時より内服自己管理で行っていた(飲み忘れ等...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D7A2EC137E6965
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時、入院中に内服していた内服薬を患者の妻に説明しながら渡した。夕方、妻から電話があり、別の患者の薬が混じっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29DA66899AFB3F2A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（発生経過） １７時ごろ、医師より退院処方の修正依頼を受け、処方を修正可能な状態とした。 その際、修正前の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370C7C415BF1A82D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下手術後２日目の患者。担当医より内服再開の指示があり患者と話し合いＡ管理とした。日中より血圧が高く眠前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C0EE25386715AB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院した患者が転院となった。持参薬を預かっていたので、患者に休薬分として返品したが、転院後に患者家族からの電話...
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