事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026108E49271AF91
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後6日目の準夜帯で配薬を行ったところ、家族よりデパケンが通常量より少ないと指摘を受けた。家族が持参した薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D1AF00C0E9B034
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回の入院時に開始となったプレドニンを自己管理としていた。飲みきり終了予定であったため、残薬を確認したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E54D90F2632063
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫で手術予定の患者。12時にソリューゲンＦ、ビタミンＣ、アドナ、トランサミンが処方されていた。指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE1C763C4050608
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口外受診時酸素ボンベ使用し受診。医師にて外来の酸素に交換し診察終了後再度酸素ボンベに付け変えた。その後他科受診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20886246FC06C02D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から退院処方が出た。ランソプラゾール15ｍｇ調剤すべきところ、ラベプラゾール10ｍｇで調剤してしまった。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22304752168DFE3F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後のピレスパ錠を自己管理中。昼食後のピレスパ錠を内服し忘れたと準夜看護師Ａに報告あり。当直医に報告し、昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D6866F70A39EF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射実施時に看護師に声をかけずに患者のみで注射した。（配膳車が来た頃に処置室をのぞいたが、他の患者２名がインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2486C2B433AD8F72
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日の日勤帯にアマリールの半錠を調剤したところ、1包に空包がありそれに気づかず調剤、監査されてしまい病棟へ上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261E18256FFE435F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンは持参薬。患者自身が保管、注射。看護師が見守っていた。眠前のインスリンの準備をし患者が皮下注射したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26937D5C3D9E8914
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒルドイドローションが処方されているところ、ヒルドイドクリームを調剤した。調剤後の鑑査を行った薬剤師もこれに気...
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