事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0000966AEC7009AF
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
不隠行動
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0069A647AB6A1D21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2E04628BD47C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を管理し、1回配薬を行っていた患者。持参薬が終了しており、院内処方となっていた。その際にディオバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0138C75AF2D1EAE2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病のある80歳台の患者。夕よりスライディング(ヒューマリンR)の指示へ変更となっていた。血糖4検の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A7582FD41D7BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B58791214469D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右感音性難聴で入院している患者。17時から翌17時までの点滴、ソルデム3A輸液500mL 20mL/hで投与指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023ADFD79A63E565
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸周囲リンパ節腫脹で入院していた患者。入院中内服D管理であった。退院当日であり、退院時処方で頓服薬があること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0256A4FE041A75B0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、薬袋(薬袋の表にはオルメテック錠20mg)と処方指示書を患者のベッドサイドに持参した。オルメテック錠は中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033373CEFEA7BF6D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟の患者であった。内服自己管理していると申し送りあり。本日よりワーファリン1mg2錠に内服増量の指示あり。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047B084C789A56AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダーからの申し送りで、生食100mL+塩化Na補正液2.5mEq/mL 0.5A+ラシックス2Aの...