事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E2F475E5A5BF02
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン：禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA2112A97C5AC3B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治験薬剤投与中の患者の床頭台に前投薬として内服するべき薬剤が残っていることに気づいた。患者に確認をしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFC3CD88669929E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中、透析液供給装置が濃度異常で約２分間停止した。その間、透析治療が停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H251915EC68BF9FEA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の注射薬調剤の際に、リュープリン３．７５ｍｇのオーダーがあったが、誤ってリュープリン３．７５ｍｇキットを調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD3AA4D172439D6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院後自宅へ着いてから本人よりインスリンの針がないと病棟へ電話連絡があり、看護師より医師へ口頭で伝達。後に医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E646BD61857B4E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インデラル錠１０ｍｇ ７ｍｇ／１日３回毎食後 の処方において、１日量を０．７ｍｇと誤認して調剤を行った。翌日薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H431CC4AE46D81653
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リツキサンと治験薬を比較する第３相試験に参加中の患者で、治験薬群に割り当てられ、併用療法６サイクル後、維持療法...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H534825173997895E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１％E入りキシロカインにて局所麻酔下に患者の皮膚生検を施行し、その後の皮膚の縫合中、処置医が使用中のアドソン鑷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E25A20A78FDB17B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセル前の前投薬（レスタミン）の飲み忘れがあり、点滴終了時に患者より内服忘れの指摘が有り気がつく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81B2851674D76CF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＤＤＰ＋ＧＥＭ療法にて治療中、本体点滴を追加と同時に開始するはずの前投薬側管点滴を開始するのを忘れ、３０分後...
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