事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11623BC863DDE846
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に注入されるべきローヘパリンの初期注入５ｍＬの注入をしていなかった。透析開始時のセカンドチェックでも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF9F13E1AC90A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード調製時、希釈液となる生理食塩水から、入れるレミケードの溶解液量(10mg/1mL）分、生理食塩水を抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29821403889D309B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E772206E82B45EA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11:37 看護師により、ネオアミユー200mLの投薬が本来流量100mL/Hであるべきところ、50mL/Hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFE0CA01357C361A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低栄養の透析患者に実施する点滴薬ネオアミュー200mL輸液を透析終了２時間前より実施し透析時間内に点滴終了する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB7714BCF1F6BC93
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：03 朝の問診時に除水調整中の透析患者の除水計画をたて、本日の目標体重から除水量を2,300mLに決めた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE848E653B7DC1B6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:39個人用透析装置TR-2000Sにて透析中、自己診断エラーが発生した。その後3度続けて自己診断エラーが...
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