事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12204F70846946BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルファロール内用液が処方されたが、コメント欄にある「1日1回、1回５ｍＬ朝食後」の記載を見落とした。本来、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218B21BEB00B28D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室で監査業務を行っていた。薬剤情報紙を添付する必要のある処方に対し、添付をしなかった。処方箋には薬剤情報紙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BC24DBF5A6E68E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの薬を誤って患者Ｂにお渡し。 その後、薬を取りに来た患者Ａの薬がないことから渡し間違いが発覚。 患者Ｂに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24076453D365B949
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の準備時に、テルモ生食２５０ｍＬ１袋の指示を見誤り、ブドウ糖５％２５０ｍＬを準備してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A50C6239433D57C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤でトレシーバを調剤するところ、薬剤を取り間違えてノボリンＮフレックスペンを調剤してしまった。そのまま鑑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3456FB527BD01208
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書を作成する際、薬剤師が患者ＩＤ入力を間違えて入力してしまった。そのことを知らずに監査時に鑑別書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4701FF22435D07DE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室より「患者が薬の管理ができなくなっているので一包化して欲しい」と連絡があり、一包化するために薬を受け取っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5052B5A1DE248065
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来薬局窓口にてテルネリンをお渡しし、お薬手帳のシールを発行した。お薬手帳の内容の確認を怠り、患者がテルネリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56DBE6901E89F250
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際、患者の名前を確認しないまま患者ＩＤ番号を間違えて入力し、薬剤を登録してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H579486496D56DF13
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチに対して、リウマトレックスカプセル２ｍｇ ２カプセルが「１日１回朝食後 土曜日に使用してください」...
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