事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E978E8210D8476D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にはソリタT1 200mLを2時間で滴下の指示であったが、1時間の設定で輸液ポンプを合わせてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4237F6FD8517B112
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
事前の登録が必要なボトックス注射予定であったが、登録申請が前日夕方と遅く、使用許可の返信がまだ届いておらず、使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58F58B79F9AF347D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来常備薬 ナウゼリン坐剤30mgのところ、ナウゼリン坐剤10mg補充
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A226DC77788BFE7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の診察結果、プレドニンの内服処方の他に点滴でのプレドニン20mg2A+生食100mLの指示が出た。処置室で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62BACB1A06FB1926
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴が終了してしまったため、医師に報告しないまま指示のないヘパロックを実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CA9E1D5D0EE6FF9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0143D81DF295824
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CBDCA+nab?PTX(5)サイクル目的にて来院。nab?PTX交換時、ポンプ設定し投与開始する。他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8FEE3BDED46FB1F
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
診療が終了し患者より吐物の袋をどこに捨てたらいいのか看護師へ声をかけられた. 看護師は、蓋をした別の医療廃棄物...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA584724E12F4AE1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に輸血中、担当医師は輸血のほかに皮下注射と処方箋をオーダーしたが、担当看護師にそのことが伝わらず、皮下注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF11BA7A84D91563C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポンペ病にて外来でマイオザイム点滴静注を2週間に1度治療を受けている患者。マイオザイム13Vを蒸留水10ccで...